วัดเกาะแก้วทรายขาว  ตั้งอยู่ที่บ้านน้ำกง  หมู่ที่  1  ตำบลนาสี  อำเภอสุวรรณคูหา
จังหวัดหนองบัวลำภู  สังกัดคณะสงฆ์มหานิกาย  ที่ดินตั้งวัดมีเนื้อที่  11  ไร่  1  งาน
อาณาเขต  ทิศเหนือประมาณ  3  เส้น  จดลำน้ำกง  ทิศใต้ประมาณ  3  เส้น  จดถนน 
ทิศตะวันออกประมาณ  3  เส้น  15  วา  จดทุ่งนา  ทิศตะวันตกประมาณ  3  เส้น  15  วา
จดถนน  อาคารเสนาสนะประกอบด้วย  ศาลาการเปรียญ  สร้าง  พ.ศ.  2520
กุฎิสงฆ์จำนวน  3  หลัง
              วัดเกาะแก้วทรายขาว  สร้างเมื่อ  พ.ศ.  2481  ได้รับพระราชทานวิสุงคามสีมา
เมื่อวันที่  18  มีนาคม  พ.ศ.  2530  เขตวิสุงคามสีมา  กว้าง  40  เมตร  ยาว  80  เมตร
การบริหารและการปกครอง  มีเจ้าอาวาสเท่าที่ทราบนาม  คือ  รูปที่  1  พระอุดษา  พ.ศ.  2480 – 2484
รูปที่  2  พระบัว  พ.ศ.  2484 – 2499  รูปที่  3  พระทองสิงห์  พ.ศ.  2500 – 2504  รูปที่  4
พระอุดม  พ.ศ.  2505 – 2506  รูปที่  5  พระพิน  พ.ศ.  2507 – 2512  รูปที่  6  พระสมอน
พ.ศ.  2513 – 2516 
    

                  วัดจอมมณี  อยู่บ้านเลขที่  16  บ้านนาสี  หมู่ที่  1 ตำบลนาสี  อำเภอสุวรรณคูหา จังหวัดหนองบัวลำภู สังกัดคณะสงฆ์มหานิกาย  ที่ดินตั้งวัดมีเนื้อที่  4  ไร่  อาณาเขตทิศเหนือประมาณ  2  เส้น  จดซอย ทิศใต้ประมาณ  2  เส้น  จดบ้านและทางสาธารณะ  ทิศตะวันออกประมาณ  3  เส้น  จดถนนจอมมณี ทิศตะวันตกประมาณ  3  เส้น  จดห้วยน้ำกง  อาคารเสนาสนะประกอบด้วย  ศาลาการเปรียญ  เป็นอาคารไม้
กว้าง  14.80  เมตร  ยาว  29.60  เมตร  สร้างเมื่อ  พ.ศ.  2516  กุฏิสงฆ์จำนวน  2  หลัง  เป็นอาคารไม้และครึ่งตึกครึ่งไม้
                  วัดจอมมณี  สร้างเมื่อ  พ.ศ.  2483  โดยพระบุญ  ได้นำชาวบ้านสร้างวัดขึ้น  ได้รับพระราชทาน
วิสุงคามสีมา  เมื่อวันที่  8  ตุลาคม  พ.ศ.  2508  เขตวิสุงคามสีมา  กว้าง  40  เมตร  ยาว  80  เมตร  การบริหารและ
การปกครอง  มีเจ้าอาวาสเท่าที่ทราบนาม  คือ  รูปที่  1  พระบุญ  พ.ศ.  2483 – 2488  รูปที่  2  พระจำปา
พ.ศ.  2488 – 2491  รูปที่  3  พระทอก  พ.ศ.  2491 – 2495  รูปที่  4  พระเตรียม  พ.ศ.  2496 – 2497  รูป  5 
พระเสียน  พ.ศ.  2497 – 2499  รูปที่  6  พระผา  พ.ศ.  2499 – 2502  รูปที่  7  เจ้าอธิการโสม  พ.ศ.  2502 – 2506
รูปที่  8  เจ้าอธิการจูม  พ.ศ.  2506 – 2509  รูปที่  9  เจ้าอธิการวิเชียร  วชิรมฺโน  พ.ศ.  2509 – 2516  รูปที่  10
พระอธิการสมควร จนทวํโส  พ.ศ.  2516 – 2525  รูปที่  11  พระอธิการปุ่น  สุภาโร  ตั้งแต่  พ.ศ.  2525  เป็นต้นมา
การศึกษามีโรงเรียนพระปริยัติธรรม  แผนกธรรม  เปิดสอน  พ.ศ.  2515 – 2519  และศูนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์ในวัด
เปิดสอน  เมื่อ  พ.ศ.  2516 – 2517

                                                           บันทึกการตรวจสอบที่ดิน

แบบขอเงินอุดหนุนบูรณะและปฏิสังขรณ์วัดทั่วไป
เขียนที่ ………………………………….
วันที่…………..เดือน……………………. พ.ศ. …………...
เรื่อง การขอเงินอุดหนุนบูรณะวัด
เจริญพร ผู้ว่าราชการจังหวัดหนองบัวลำภู
สิ่งที่ส่งมาด้วย ภาพถ่าย………………………………………………………… รวม 5 ภาพ
ด้วยวัด……………………….. ตั้งอยู่บ้าน………………………. หมู่ที่…………….
ตำบล………………..…..….. อำเภอ…………….…………… จังหวัดลำปาง โทรศัพท์………………
                         เจ้าอาวาส                         รองเจ้าคณะตำบล               เจ้าคณะตำบล
                        รองเจ้าคณะอำเภอ           เจ้าคณะอำเภอ                      รองเจ้าคณะจังหวัด
                        เจ้าคณะจังหวัด                รองเจ้าคณะภาค                   เจ้าคณะภาค            เจ้าคณะใหญ่
ในพรรษาที่แล้ว ปี พ.ศ. ……………….. มีภิกษุ………….….….รูป สามเณร………………….รูป
ออกพรรษาแล้วเหลือภิกษุสามเณรอยู่ ดังนี้ ภิกษุ…………………รูป สามเณร………………….รูป
       จำนวนศิษย์วัดในปัจจุบัน…………….คน จำนวนชีในปัจจุบัน………………คน
       ผู้มาอาศัยวัดเพื่อปฏิบัติธรรมเป็นประจำ……………………….คน
       จำนวนศาสนิกชนที่มาร่วมบำเพ็ญกุศล - ในวันธรรมสวนะ ประมาณ…………………..คน
- ในวันสำคัญทางศาสนา ประมาณ…………………..คน
- ในวันสำคัญอื่น ๆ ประมาณ…………………..คน
ความสำคัญของวัด
เป็นวัดที่ถูกต้องตามกฎหมาย คือ ได้รับอนุญาตให้สร้างและตั้งวัดเรียบร้อยแล้ว
                       เป็นพระอารามหลวง
                       เป็นวัดพัฒนาตามโครงการของสำนักงานพระพุทธศาสนาแห่งชาติ
                       เป็นวัดพัฒนาที่มีผลงานดีเด่นจนได้รับพัดและประกาศนียบัตรพัฒนาจาก
                       สำนักงานพระพุทธศาสนาแห่งชาติ
                      เป็นหน่วยอบรม อ.ป.ต.
                      เป็นวัดที่มีความสำคัญทางประวัติศาสตร์
                      เป็นวัดที่อยู่ในท้องถิ่นกันดาร
                      เป็นวัดที่อยู่ในพื้นที่อันตราย
- 2 -
การศึกษาอบรมภายในวัด
 มีโรงเรียนพระปริยัติธรรมแผนกธรรม จำนวนนักเรียน……………..รูป
มีโรงเรียนพระปริยัติธรรมแผนกบาลี จำนวนนักเรียน……………..รูป
 มีโรงเรียนพระปริยัติธรรมแผนกสามัญ จำนวนนักเรียน……………..รูป
มีศูนย์ศึกษาพระพุทธศาสนาวันอาทิตย์ จำนวนนักเรียน……………..คน
                            มีศูนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์ในวัด จำนวนนักเรียน……………..คน
กิจกรรมของวัด
- กิจกรรมที่วัดจัดดำเนินการ ในวันธรรมสวนะ คือ ………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
- กิจกรรมที่วัดจัดดำเนินการ ในวันสำคัญทางศาสนา คือ ………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
- กิจกรรมที่วัดจัดดำเนินการ ในวันสำคัญอื่น ๆ คือ ………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
- วัดเป็นศูนย์กลางชุมชนในการจัดกิจกรรมใดบ้าง จากหัวข้อต่อไปนี้
                                                  การจัดตั้งธนาคารข้าว
                                                  การจัดตั้งธนาคารโค-กระบือ
                                                  การจัดตั้งธนาคารยา
                                                  การจัดตั้งธนาคารเมล็ดพันธุ์พืช
                                                  การจัดตั้งสหกรณ์ประจำหมู่บ้าน
ศูนย์ฝึกวิชาชีพ
ศูนย์กระจายเสียงตามสายเพื่อเผยแผ่ธรรมะ และข่าวสาร
อื่น ๆ (โปรดระบุเฉพาะชื่อกิจกรรม)…………………………………………...
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
- 3 -
เสนาสนะภายในวัด
           อุโบสถ                             วิหารคต                                          วิหาร                          กุฏิ………...หลัง  
           ศาลาการเปรียญ                โรงเรียนพระปริยัติธรรม                 หอสวดมนต์             หอไตร            
           หอระฆัง                            เจดีย์                                                พระปรางค์               ศาลาราย                 
            โรงครัว                            ห้องสมุด                                         รั้ว-กำแพง
           อื่น ๆ …………………………………………………………………………………………….
วัตถุประสงค์ในการขอเงิน
บูรณะ …………………………………………………………………………………..
สมทบสร้าง …………………………………………………………………………….
ซึ่งจะต้องใช้งบประมาณเพื่อการนี้เป็นเงินทั้งสิ้น……………………………………………………บาท
(…………………………………………………………………………..)
 ขณะนี้ทางวัดมีวัสดุอุปกรณ์ คือ                 หิน                                          อิฐ
                                                                                ปูน                                          ทราย
                                                                                กระเบื้อง                                 เหล็กเส้น
                                                                               ไม้                                           วงกบ
                                                                               ประตู                                       หน้าต่าง
                                                                                เงินสด จำนวน………………………………บาท
                                                                               อื่น ๆ ……………………………………………..
รวมค่าวัสดุอุปกรณ์ และเงินสด ที่วัดมีอยู่แล้ว เป็นเงิน…………………………..………บาท ได้มาโดย
                 วัดจัดซื้อเอง                          ประชาชนบริจาคสมทบ                  ทางราชการให้การสนับสนุน
เคยได้รับเงินอุดหนุนบูรณะวัดมาแล้ว ดังนี้ (ย้อนหลัง 3 ปี)
ปี 25…….. ได้รับเงินอุดหนุนบูรณะวัด จำนวน………………บาท เพื่อ……………………………….
ปี 25…….. ได้รับเงินอุดหนุนบูรณะวัด จำนวน………………บาท เพื่อ……………………………….
ปี 25…….. ได้รับเงินอุดหนุนบูรณะวัด จำนวน………………บาท เพื่อ……………………………….
จึงเจริญพรมาเพื่อขอเงินอุดหนุนบูรณะวัด จำนวน…………….………………...บาท
ขอเจริญพร
(ลงชื่อ)………………………………….
เจ้าอาวาสวัด…………………………...
วันที่………….เดือน……………..……พ.ศ. …………..
- 4 -
ความเห็นเจ้าคณะตำบล………………………………………………………………………………..
(ลงชื่อ)…………………………………
(…………………………………)
ความเห็นเจ้าคณะอำเภอ………………………………………………………………………………
(ลงชื่อ)…………………………………
(…………………………………)
ความเห็นนายอำเภอ…..……………………………………………………………………………….
(ลงชื่อ)…………………………………
(…………………………………)
ความเห็นผู้อำนวยการสำนักงานพระพุทธศาสนาจังหวัด……………………………………….
(ลงชื่อ)…………………………………
(…………………………………)
ความเห็นเจ้าคณะจังหวัด………………………………………………………………………………
(ลงชื่อ)…………………………………
(…………………………………)
หมายเหตุ 1. กรอกข้อความลงในช่องว่างให้ได้ความสมบูรณ์ แต่ถ้าช่องว่างใดไม่มีรายละเอียดที่จะกรอกให้ว่างไว้
2. เขียนเครื่องหมาย √ ลงใน หน้าข้อความที่ต้องการ ถ้าข้อความที่ต้องการมีมากกว่า 1
ก็สามารถกาเครื่องหมายลงหน้าข้อความนั้น ๆ ได้ทุกข้อความ
3. ภาพถ่ายที่ส่ง คือ ภาพถ่ายเสนาสนะหรือถาวรวัตถุที่จะขอเงินอุดหนุน ขนาดโปสการ์ด ถ่ายด้านหน้า
ด้านหลัง ด้านข้างทั้งสองด้าน และภาพบริเวณวัด 1 ภาพ
4. แบบฟอร์มทำไว้ 2 ชุด เก็บไว้ที่วัด 1 ชุด สำนักงานพระพุทธศาสนาจังหวัด 1 ชุด
ภาพถ่ายเสนาสนะที่ขอรับเงินอุดหนุนบูรณะและปฏิสังขรณ์วัดทั่วไป

 ขอรับรองว่าเป็นภาพถ่ายของวัดจริง
                                                            (…………………………………………………………………)
                                                                                          เจ้าอาวาส

                                         แบบขอเงินอุดหนุนบูรณะและปฏิสังขรณ์วัดทั่วไป

                                                                                                             เขียนที่ ………………………………….
                                                                                วันที่…………..เดือน……………………. พ.ศ. …………...
เรื่อง การขอเงินอุดหนุนบูรณะวัด
เจริญพร ผู้ว่าราชการจังหวัดหนองบัวลำภู
สิ่งที่ส่งมาด้วย ภาพถ่าย………………………………………………………… รวม 5 ภาพ
                          ด้วยวัด……………………….. ตั้งอยู่บ้าน………………………. หมู่ที่…………….
ตำบล………………..…..….. อำเภอ…………….…………… จังหวัดลำปาง โทรศัพท์………………
                         เจ้าอาวาส                         รองเจ้าคณะตำบล                    เจ้าคณะตำบล 
                         รองเจ้าคณะอำเภอ             เจ้าคณะอำเภอ                        รองเจ้าคณะจังหวัด
                         เจ้าคณะจังหวัด                 รองเจ้าคณะภาค                      เจ้าคณะภาค                    เจ้าคณะใหญ่
ในพรรษาที่แล้ว ปี พ.ศ. ……………….. มีภิกษุ………….….….รูป สามเณร………………….รูป
ออกพรรษาแล้วเหลือภิกษุสามเณรอยู่ ดังนี้ ภิกษุ…………………รูป สามเณร………………….รูป
       จำนวนศิษย์วัดในปัจจุบัน…………….คน จำนวนชีในปัจจุบัน………………คน
       ผู้มาอาศัยวัดเพื่อปฏิบัติธรรมเป็นประจำ……………………….คน
       จำนวนศาสนิกชนที่มาร่วมบำเพ็ญกุศล - ในวันธรรมสวนะ ประมาณ…………………..คน
- ในวันสำคัญทางศาสนา ประมาณ…………………..คน
- ในวันสำคัญอื่น ๆ ประมาณ…………………..คน
ความสำคัญของวัด
เป็นวัดที่ถูกต้องตามกฎหมาย คือ ได้รับอนุญาตให้สร้างและตั้งวัดเรียบร้อยแล้ว
                       เป็นพระอารามหลวง
                       เป็นวัดพัฒนาตามโครงการของสำนักงานพระพุทธศาสนาแห่งชาติ
                       เป็นวัดพัฒนาที่มีผลงานดีเด่นจนได้รับพัดและประกาศนียบัตรพัฒนาจาก
                       สำนักงานพระพุทธศาสนาแห่งชาติ
                       เป็นหน่วยอบรม อ.ป.ต.
                       เป็นวัดที่มีความสำคัญทางประวัติศาสตร์
                       เป็นวัดที่อยู่ในท้องถิ่นกันดาร
                       เป็นวัดที่อยู่ในพื้นที่อันตราย

                                                             - 2 -

การศึกษาอบรมภายในวัด
 มีโรงเรียนพระปริยัติธรรมแผนกธรรม จำนวนนักเรียน……………..รูป
มีโรงเรียนพระปริยัติธรรมแผนกบาลี จำนวนนักเรียน……………..รูป
 มีโรงเรียนพระปริยัติธรรมแผนกสามัญ จำนวนนักเรียน……………..รูป
มีศูนย์ศึกษาพระพุทธศาสนาวันอาทิตย์ จำนวนนักเรียน……………..คน
                            มีศูนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์ในวัด จำนวนนักเรียน……………..คน
กิจกรรมของวัด
- กิจกรรมที่วัดจัดดำเนินการ ในวันธรรมสวนะ คือ ………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
- กิจกรรมที่วัดจัดดำเนินการ ในวันสำคัญทางศาสนา คือ ………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
- กิจกรรมที่วัดจัดดำเนินการ ในวันสำคัญอื่น ๆ คือ ………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
- วัดเป็นศูนย์กลางชุมชนในการจัดกิจกรรมใดบ้าง จากหัวข้อต่อไปนี้
                                                  การจัดตั้งธนาคารข้าว
                                                  การจัดตั้งธนาคารโค-กระบือ
                                                  การจัดตั้งธนาคารยา
                                                  การจัดตั้งธนาคารเมล็ดพันธุ์พืช
                                                  การจัดตั้งสหกรณ์ประจำหมู่บ้าน 
ศูนย์ฝึกวิชาชีพ  ศูนย์กระจายเสียงตามสายเพื่อเผยแผ่ธรรมะ และข่าวสาร 
อื่น ๆ (โปรดระบุเฉพาะชื่อกิจกรรม)…………………………………………...
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

                                                                         - 3 -
เสนาสนะภายในวัด
           อุโบสถ                             วิหารคต                                         วิหาร                            กุฏิ………...หลัง  
           ศาลาการเปรียญ               โรงเรียนพระปริยัติธรรม                   หอสวดมนต์                   หอไตร            
           หอระฆัง                           เจดีย์                                              พระปรางค์                    ศาลาราย                  
           โรงครัว                            ห้องสมุด                                         รั้ว-กำแพง
           อื่น ๆ …………………………………………………………………………………………….
วัตถุประสงค์ในการขอเงิน
                       บูรณะ …………………………………………………………………………………..
                       สมทบสร้าง …………………………………………………………………………….
ซึ่งจะต้องใช้งบประมาณเพื่อการนี้เป็นเงินทั้งสิ้น……………………………………………………บาท
(…………………………………………………………………………..)
 ขณะนี้ทางวัดมีวัสดุอุปกรณ์ คือ                                   หิน                                          อิฐ
                                                                                ปูน                                          ทราย
                                                                                กระเบื้อง                                 เหล็กเส้น
                                                                               ไม้                                           วงกบ
                                                                               ประตู                                       หน้าต่าง
                                                                                เงินสด จำนวน………………………………บาท
                                                                               อื่น ๆ ……………………………………………..
รวมค่าวัสดุอุปกรณ์ และเงินสด ที่วัดมีอยู่แล้ว เป็นเงิน…………………………..………บาท ได้มาโดย
                 วัดจัดซื้อเอง                          ประชาชนบริจาคสมทบ                  ทางราชการให้การสนับสนุน
เคยได้รับเงินอุดหนุนบูรณะวัดมาแล้ว ดังนี้ (ย้อนหลัง 3 ปี)
ปี 25…….. ได้รับเงินอุดหนุนบูรณะวัด จำนวน………………บาท เพื่อ……………………………….
ปี 25…….. ได้รับเงินอุดหนุนบูรณะวัด จำนวน………………บาท เพื่อ……………………………….
ปี 25…….. ได้รับเงินอุดหนุนบูรณะวัด จำนวน………………บาท เพื่อ……………………………….
จึงเจริญพรมาเพื่อขอเงินอุดหนุนบูรณะวัด จำนวน…………….………………...บาท

                                                                             ขอเจริญพร

                                                 (ลงชื่อ)………………………………….
                                                   เจ้าอาวาสวัด…………………………...
                                       วันที่………….เดือน……………..……พ.ศ. …………..

                                                                        - 4 -

ความเห็นเจ้าคณะตำบล………………………………………………………………………………..

                                                                      (ลงชื่อ)…………………………………
                                                                                (…………………………………)

ความเห็นเจ้าคณะอำเภอ………………………………………………………………………………

                                                                      (ลงชื่อ)…………………………………
                                                                                (…………………………………)

ความเห็นนายอำเภอ…..……………………………………………………………………………….

                                                                      (ลงชื่อ)…………………………………
                                                                                (…………………………………)

ความเห็นผู้อำนวยการสำนักงานพระพุทธศาสนาจังหวัด……………………………………….

                                                                       (ลงชื่อ)…………………………………
                                                                                 (…………………………………)

ความเห็นเจ้าคณะจังหวัด………………………………………………………………………………
                                                                       (ลงชื่อ)………………………………… 
                                                                                 (…………………………………)

หมายเหตุ 1. กรอกข้อความลงในช่องว่างให้ได้ความสมบูรณ์ แต่ถ้าช่องว่างใดไม่มีรายละเอียดที่จะกรอกให้ว่างไว้
2. เขียนเครื่องหมาย √ ลงใน หน้าข้อความที่ต้องการ ถ้าข้อความที่ต้องการมีมากกว่า 1
ก็สามารถกาเครื่องหมายลงหน้าข้อความนั้น ๆ ได้ทุกข้อความ
3. ภาพถ่ายที่ส่ง คือ ภาพถ่ายเสนาสนะหรือถาวรวัตถุที่จะขอเงินอุดหนุน ขนาดโปสการ์ด ถ่ายด้านหน้า
ด้านหลัง ด้านข้างทั้งสองด้าน และภาพบริเวณวัด 1 ภาพ
4. แบบฟอร์มทำไว้ 2 ชุด เก็บไว้ที่วัด 1 ชุด สำนักงานพระพุทธศาสนาจังหวัด 1 ชุด
ภาพถ่ายเสนาสนะที่ขอรับเงินอุดหนุนบูรณะและปฏิสังขรณ์วัดทั่วไป

                                                                                  ขอรับรองว่าเป็นภาพถ่ายของวัดจริง

                                                            (…………………………………………………………………)
                                                                                                   เจ้าอาวาส